Оценка функционального резерва яичников

Особенности контрацепции в юном возрасте

Начало половой жизни — это шаг, который может кардинально перевернуть жизнь человека. Во-первых, есть угроза заболеть инфекциями, передаваемыми половым путём: ВИЧ-инфекция, гепатиты B и C, гонорея, сифилис, трихомониаз и некоторыми другими.

Другое последствие — беременность. Природа стремится к тому, чтобы любой вид оставил своё потомство, и противостоять ей в этом сложно. Беременность может наступить и во время менструации, и после первого полового контакта, и у женщины, которой десятки врачей сказали, что она бесплодна.

Уход за маленьким ребёнком и его воспитание — это трудная работа, в которой нет выходных и больничных дней. Любая будущая мама может остаться без поддержки отца ребёнка и собственных родителей. Беременность в подростковом возрасте сложна и тем, что репродуктивная, эндокринная и нервная система ещё до конца не созрели, и нагрузка на них особенно велика.

Прерывание беременности — аборт — процедура крайне нежелательная, так как это, с биологической точки зрения, потрясение для женского организма. К тому же есть риск того, что последствия аборта проявят себя в будущем. Поэтому владение способами контрацепции помогает избежать жизненных трагедий. Но юный возраст накладывает ограничения на выбор средств контрацепции.

1. Хирургическая контрацепция в юном возрасте противопоказана.

2. Гормональные методы контрацепции до достижения 18 лет нежелательны. Дело в том, что гормональные контрацептивы навязывают свой гормональный баланс в юном организме, который к этому ещё не готов. Кроме того, у гормональных контрацептивов много противопоказаний, возможных побочных действий и осложнений.

3. Внутриматочные спирали не рекомендуют устанавливать нерожавшим женщинам, так как у них выше риск травмировать матку. Существуют спирали, о которых говорят, что они подходят нерожавшим женщинам. Но их единственное отличие — меньший размер.

4. Барьерная контрацепция — самый подходящий способ контрацепции для молодого возраста. Его огромное преимущество — высокая степень защиты от ИППП (инфекции, передаваемые половым путём), а также простота использования. Главный недостаток — эффективность ниже, чем у других методов.

Почему истощается овариальный резерв

Девочка рождается с определенным запасом яйцеклеток (ооцитов), заключенных в фолликулы. В начале ее жизни яичниковая ткань содержит из 5-7 млн штук таких клеток. Но постепенно часть яйцеклеток рассасывается, и к наступлению первой менструации их остается 350-500 тыс.

Дальше этот запас будет постепенно растрачиваться. Неверно думать, что за менструальный цикл тратиться всего одна женская клетка. На самом деле одновременно начинают расти сразу несколько ооцитов, из которых овулируют один-два, редко — больше, а остальные погибают. Так что 300 тысяч – это немного.

Поэтому к 35 годам, когда женщина получит образование, сделает карьеру и обзаведется собственным жильем, яйцеклеток может остаться меньше, чем нужно.

Снижают овариальный резерв:

  • Естественные процессы увядания. У одних они протекают быстрее, а у других – медленнее. У кого-то запас яйцеклеток сохраняется и в 50 лет, в этом случае возможна беременность в начальной стадии климакса, а кто-то не может забеременеть в более молодом возрасте. Такое состояние называют ранним климаксом.
  • Неблагоприятные условия труда и жизни. Проживание в экологически неблагополучных областях и работа на вредном производстве.
  • Операции и воспалительные процессы, влияющие на репродуктивное здоровье и курение.
  • Наследственная предрасположенность. В семьях, где у мамы наблюдался преждевременный климакс, у дочери запас яйцеклеток исчерпывается быстрее.

Показания к проверке на овариальный резерв

  • Бесплодие вне зависимости от возраста, ведь запас яйцеклеток может иссякнуть, когда женщина молода.
  • Желание узнать, на какое время можно отложить рождение детей.
  • Перенесенные операции, особенно резекция яичника или его части. Вместе с удаленной тканью пропадает и часть фолликулов поэтому их резерв истощается быстрее.
  • Нарушения функции яичников и воспалительные процессы половой сферы. Отсутствие беременности, которое женщины списывают на болезни, часто оказываются следствием истощения запаса яйцеклеток в плохо работающих яичниках.
  • Вредные условия труда, перенесенная лучевая и химиотерапия.
  • Намерение прибегнуть к ЭКО. Если яйцеклеток в организме недостаточно, не стоит тратить время на безуспешные подсадки, а сразу подыскать женщину-донора половых клеток.

Чтобы выяснить, как чувствуют себя яичники, женщине проводят скрининг со сдачей анализов и УЗИ с подсчетом количества оставшихся фолликулов.

От чего зависит овариальный резерв яичников

Яичниковый резерв в первую очередь связан с возрастом женщины. Чем она старше, тем меньше у нее яйцеклеток, поэтому шансы на оплодотворение уменьшаются.

Другие причины:

  • Заболевания яичников, кисты, гинекологические операции. Если обнаружены кисты яичников, следует провести очень тщательную диагностику, поскольку большинство этих изменений не требуют хирургического вмешательства, а нуждаются в надлежащим образом выбранной фармакологической терапии. Хирургическое вмешательство связано с риском повреждения яичника или маточной трубы, что отрицательно влияет на резерв яичника.
  • Курение.
  • Отсутствие физической активности.
  • Генетический или аутоиммунный сбой. На репродуктивную функцию влияют: гипотиреоз, возникший вследствие тиреоидита Хашимото, болезнь Аддисона, аутоиммунная или первичная недостаточность надпочечников, красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный диабет.
  • Вирусные инфекции и их осложнения на репродуктивные органы.
  • Химиотерапия, радиотерапия.

Химиотерапия

Фолликулы при эко

На вероятность зачатия влияет количество антральных фолликулов в женских половых железах. При отсутствии патологий их число составляет в среднем 16-26 штук. В таком случае вероятность успешного созревания доминантного фолликула практически равна 100%.

Повышенное содержание ооцитов в яичниках часто свидетельствует о развитии поликистоза. Гинекологическая патология в 65% случаев диагностируется у пациенток, страдающих бесплодием. При поликистозе фаза овуляции отсутствует, поэтому женщина не может забеременеть.

Если в яичниках находится не более 6 недозревших фолликулов, вероятность овуляции снижается до 5%. В данном случае зачатие естественным путем практически невозможно, поэтому женщинам рекомендуют пройти экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

ЧТО ТАКОЕ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ, И КАК ОН ПРОИСХОДИТ?

Наши предки считали Луну символом женского начала. А всё потому, что женский организм, как и «ночное светило», живет циклами в 28–29 дней. Эти циклы называют месячными, или менструальными. Каждый менструальный цикл состоит из трех фаз:

  • фолликулярной;
  • овуляторной;
  • лютеиновой.

В норме менструальные циклы следуют один за другим. Раз в месяц организм женщины готовится к беременности, вне зависимости от её собственного желания. Обычно первые месячные приходят в 11–16 лет. Они называются менархе.

ФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ФАЗА

В первые дни фолликулярной фазы гипофиз – железа, которая находится в головном мозге, – начинает активно вырабатывать два гормона: фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ). Они попадают в кровь и достигают яичников. Под действием гормонов гипофиза в яичниках начинается созревание 15–20 фолликулов (пузырьков с яйцеклетками) и усиливается синтез эстрогенов.

Со временем один из фолликулов становится доминирующим и продолжает созревать, остальные погибают.

Доминантный фолликул продолжает вырабатывать эстрогены. Когда их уровень повышается до определенных значений, они, по принципу обратной связи, подавляют производство фолликулостимулирующего гормона.

Фолликулярная фаза продолжается примерно 14 дней. После этого происходит овуляция.

ОВУЛЯТОРНАЯ ФАЗА

Под действием эстрогенов усиливается выработка лютеинизирующего гормона. Это приводит к тому, что доминирующий фолликул созревает, лопается, и из него выходит яйцеклетка. Сначала она попадает в брюшную полость, оттуда – в маточную трубу. Выход яйцеклетки из яичника называется овуляцией.

Нижняя часть шейки матки начинает вырабатывать много слизи – она нужна для того, чтобы помочь сперматозоидам проникнуть в матку и встретиться с яйцеклеткой.

ЛЮТЕИНОВАЯ ФАЗА

Лютеиновая фаза начинается сразу после менструации и продолжается примерно 2 недели. Фолликул, после того как его покинула яйцеклетка, превращается в структуру, которая называется желтым телом. Оно выделяет гормон прогестерон, который готовит матку к беременности.

Под действием прогестерона слизистая оболочка матки разрастается, набухает, в ней растут кровеносные сосуды.
Далее ситуация может развиваться по одному из двух путей:

  • Если яйцеклетка встречается со сперматозоидом и происходит оплодотворение, зародыш закрепляется на стенке матки и начинает развиваться. С этого момента женщина считается беременной.
  • Если беременность не наступает, уровень гормонов постепенно падает, на этом фоне слизистая оболочка матки отторгается и выходит через влагалище вместе с кровью. Наступает менструация. После неё начинается фолликулярная фаза нового цикла.

Фазы менструального цикла

Процессы в яичнике в течение менструального цикла:1 Менструация2 Созревающий фолликул3 Граафов фолликул4 Овуляция5 Жёлтое тело6 Жёлтое тело прекращает функционировать

Процессы, происходящие в течение менструального цикла, могут быть описаны как фазы, соответствующие изменениям в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая), и в эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторные фазы).

Фолликулярная/менструальная фаза

Началом фолликулярной фазы яичника или менструальной фазы матки считается первый день менструации. Длительность фолликулярной фазы, во время которой происходит окончательное созревание доминантного фолликула, индивидуальна для каждой женщины: от 7 до 22 дней, в среднем 14 дней.

Овуляторная

Приблизительно к седьмому дню цикла определяется доминантный фолликул, который продолжает расти и секретирует увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется граафовым пузырьком. Во время овуляторной фазы, которая длится примерно три дня, происходит выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ). В течение 36—48 ч происходит несколько волн высвобождения ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме. Выброс ЛГ завершает развитие фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, необходимых для разрыва стенки фолликула и высвобождения зрелой яйцеклетки (собственно овуляция). В то же время снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается овуляторным синдромом. Овуляция обычно происходит в ближайшие 24 ч после наиболее крупной волны выброса ЛГ (от 16 до 48 ч). Во время овуляции высвобождается 5—10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка. Определить овуляцию можно путем измерения базальной температуры. Так же определяют пик ЛГ тест-полоски (продаются в аптеке)

Лютеиновая/секреторная фаза

Промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения называется лютеиновой фазой цикла (также известна как фаза жёлтого тела). В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой — 13—14 дней (± 2 дня). После разрыва граафова пузырька стенки его спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, это придает ему жёлтый цвет. Трансформированный граафов фолликул теперь называется жёлтым телом. Продолжительность лютеиновой фазы зависит от периода функционирования (10—12 дней) жёлтого тела, в это время жёлтое тело секретирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), матка готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ.

При наступлении беременности жёлтое тело начинает вырабатывать прогестерон до тех пор, пока плацента не разовьется и не станет секретировать эстроген и прогестерон.

Если беременность не появляется, жёлтое тело прекращает функционировать, снижается уровень эстрогенов и прогестерона, что приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия. Снижение уровня прогестерона также усиливает синтез простагландинов. Простагландины (ПГ) вызывают спазм сосудов и сокращение матки, происходит отторжение двух наружных слоев эндометрия. Уменьшение уровня эстрогена и прогестерона также способствует уменьшению ГРФ и возобновлению синтеза ЛГ и ФСГ, начинается новый менструальный цикл.

Фолликул яичника

Фолликул яичника (лат. folliculus ovaricus) — структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки, окружённой слоем эпителиальных клеток и двумя слоями соединительной ткани.

Третичный фолликул

Ооцит

В фолликуле содержится ооцит 1-го порядка. Ядро ооцита называют «зародышевый пузырёк» germinal vesicle (см. иллюстрацию)

Гранулёзные клетки

Ооцит окружён слоем гликопротеинов, zona pellucida (zona striata). Он, в свою очередь, окружён слоем гранулёзных клеток.

Тека-клетки

Гранулёзные клетки окружены тонким слоем внеклеточного матрикса — базальной мембраной (на рисунке обозначена, как fibro-vascular coat). Вокруг базальной мембраны находятся тека-клетки.

УЗИ мониторинг созревания фолликула

Увеличенные фолликулы, их большое число каждый менструальный цикл — признаки гормональных нарушений. Из-за гормональных нарушений могут возникать различные заболевания. Например, фолликулярные и лютеиновые кисты яичников. Они представляют собой чрезмерно увеличенные фолликулы, в которых не произошла овуляция. Нарушения созревания фолликулов, отсутствие овуляции — частые причины бесплодия.

Для того, чтобы исключить бесплодие из-за отсутствия созревания фолликулов с последующей овуляцией, обычно проводят УЗИ мониторинг роста фолликулов. Для этого каждые несколько дней делается УЗИ яичников. Определяется рост, размеры, число фолликулов. Исследование называется фолликулометрия.

УЗИ яичников. Стрелкой указан доминантный фолликул. 10 день. 

Фолликулы на 7 день визуализируются как маленькие, 5-6 мм в диаметре, полости в ткани яичников, заполненные жидкостью.

Фолликул на 11 день достигает размера 10-12 мм в диаметре. Уже с большой точностью можно определить, какой фолликул доминантный.

Достигает фолликул 18 мм на 12 день цикла. Большой фолликул, 21 мм, говорит о том, что совсем скоро будет овуляция. Обычно это 13-15 день цикла. Огромный фолликул, 28-30 мм и более — скорее всего, образовалась фолликулярная киста. Как правило, такие кисты носят функциональный характер и проходят самостоятельно.

На 14 день происходит овуляция. После разрыва доминантный фолликул может исчезнуть, или уменьшится в размерах.

После завершения овуляции, как было сказано выше, фолликул превращается в жёлтое тело. Для успешного наступления беременности важен уровень гормона жёлтого тела — прогестерона. Если уровень этого гормона окажется ниже требуемого, беременность может не наступить, или прерваться на ранних сроках. В таком случае говорят о недостаточности жёлтого тела. Для исключения этой патологии продолжают делать регулярные УЗИ яичников, проводят определение уровней прогестерона в крови.

Размеры

На параметры роста и развития доминантного пузырька можно повлиять гормональной стимуляцией. Также значения у каждой женщины будут незначительно варьироваться в зависимости от длины менструального цикла, возраста. Не существует четких значений какого размера должен быть фолликул для овуляции.

В таблице приведены основные числовые параметры роста доминантного ФЛ:

Метод наблюдения и мониторинга развития фолликулов с помощью УЗИ называется фолликулометрия. Это доступный, простой и информативный способ отслеживания изменений, происходящих в яичниках, не требующий специальной подготовки для женщины. Но исследование требуется проводить несколько раз для определения динамики.

Физиология

Репродуктивный период женщины длится от 12-16 до 45-50 лет. К началу полового созревания в яичниках девочки содержится около 300 тыс. фолликулов (ФЛ), из которых в последующие годы созреют только 200 – 400 из них.

Каждый месяц в яичниках происходят циклические изменения:

  • рост нескольких и созревание доминантного ФЛ;
  • овуляция;
  • образование, развитие и регресс желтого тела – временной железы внутренней секреции.

В первые дни нового менструального цикла под действием половых гормонов в яичниках начинают созревать от 3 до 30 первичных фолликулов. Это особые образования, состоящие из нескольких слоев клеток и одной незрелой яйцеклетки (ооцита) в каждом.

Постепенно ооциты растут, покрываются блестящими плотными оболочками, вокруг них формируются полости (вторичные ФЛ), заполненные жидкостью.

На 7 день менструального цикла один из таких пузырьков заметно больше остальных. Это доминантный фолликул, в котором яйцеклетка дозреет и произойдет овуляция. Его размер в этот период около 9-10 мм, что позволяет увидеть растущий фолликул на УЗИ. Другие вторичные ФЛ постепенно подвергаются обратному развитию – атрезии.

Примерно за 2 дня до овуляции размер доминантного фолликула увеличивается до 21 мм. На яичнике становится хорошо заметно выпячивание Граафова пузырька. Если созреет 2 и более пузырька с последующим оплодотворением, то развивается многоплодная беременность разнояйцевыми близнецами.

На каждом этапе фолликулогенеза возможен сбой, при котором ФЛ увеличивается, а созревания яйцеклетки не происходит. Это ановуляторный цикл, при котором беременность не наступит.

Притяжение противоположностей

И яйцеклетка, и сперматозоид являются половыми клетками. Однако различий между ними гораздо больше, чем общих черт. Так что можно сказать, что процесс слияния яйцеклетки и сперматозоида (оплодотворение) как нельзя лучше иллюстрирует принцип «противоположности притягиваются».

Яйцеклетка является самой крупной клеткой человеческого организма (диаметр яйцеклетки составляет 100-150 мкм). Сперматозоид же – это самая маленькая человеческая клетка.

Яйцеклетка неподвижна, а сперматозоид может двигаться самостоятельно, благодаря своему хвостику.

Яйцеклетка закладывается еще внутриутробно. Сперматозоиды же образуются только в периоде полового созревания.

Пол будущего ребенка определяется сперматозоидом, а не яйцеклеткой.

Читайте, о том, что происходит в результате притяжения противополоностей в статье Начало – половина дела или Как наступает беременность

Как сохранить запас яйцеклеток в организме

Чтобы не расходовать впустую яйцеклетки, нужно отключить овуляцию, принимая контрацептивные таблетки, тормозящие развитие фолликулов. Этим способом активно пользуются женщины в западных странах, где сроки материнства сдвинулись давно.

Прием противозачаточных таблеток сохранит фолликулы, снизит вероятность образования кист яичника и поможет избежать нежелательной беременности.

Из-за  увеличения возраста материнства, становится популярной услуга криозаморозки яйцеклеток, которые предлагается женщине сдать «про запас». Но лучше не тянуть и обзаводиться потомством в рекомендуемом медициной возрасте до 35 лет. При разморозке замороженных половых клеток, нет никаких гарантий того, что они останутся жизнеспособными.

Результаты мониторинга

В первую декаду стандартного менструального цикла на мониторе УЗИ можно увидеть доминантный фолликул, диаметр которого 12-15 мм. Он выделяется на фоне остальных, поскольку значительно больше их в размерах. Исследуют и эндометрий. Его толщина в процессе овуляции может достигать 10-12 мм. Признаки завершенного процесса овуляции:

  • присутствие зрелого фолликула перед новой овуляцией;
  • постепенное уменьшение или исчезновение доминантного фолликула, с разрушением его стенок;
  • вместо зрелого фолликула образуется желтое тело;
  • после плановой овуляции в дугласовом пространстве брюшной полости образуется свободная жидкость.

Стадии развития

В соответствии со стадией развития различают примордиальные, преантральные (первичные), антральные (вторичные) и преовуляторные (третичные) фолликулы.

Примордиальные фолликулы размером 50 мкм неразличимы невооружённым взглядом и заложены ещё до рождения. Они образуются в процессе митотической пролиферации первичных зародышевых клеток (оогоний), поступивших в зародышевый яичник на 6-ой неделе беременности. Оогонии проходят профазу I мейотического деления и становятся первичными ооцитами. Эти ооциты окружаются 1-2 слоями кубических эпителиальных клеток и образуют зародышевые фолликулы. Не включённые в фолликул ооциты подвергаются обратному развитию. Митотическая пролиферация прекращается в дородовой период беременности. Таким образом, к моменту рождения число примордиальных фолликулов в яичнике составляет примерно 1-2 миллиона.(подробнее см. фолликулогенез)

Развитие примордиальных фолликулов приостановлено вплоть до периода полового созревания. К этому времени в яичнике остаются около 300 000 фолликулов. Гипофиз начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), что стимулирует созревание 5-15 примордиальных фолликулов. Теперь эти фолликулы являются преантральными (первичными) фолликулами (размер — 150—200 мкм). Ооцит начинает расти, внешняя поверхность ооцита покрывается гликопротеинами и гликозаминогликанами, формирующим zona pellucida. Теперь ооцит покрыт уже 2-4 слоями гранулезных клеток, из соединительной ткани формируется тека вокруг фолликула.

В следующей стадии формируется полость (antrum folliculare), содержащая фолликулярную жидкость (liquor folliculare). Фолликулярные клетки, отвечающие за выработку эстрогена, разделяются на клетки внешней (theca externa) и внутренней (theca interna) оболочки. В это же время эпителиальные клетки фолликула превращаются в гранулёзные клетки, отвечающие за выработку прогестинов. Диаметр антрального (вторичного) фолликула составляет 500 мкм.

Во время созревания фолликула клетки внутреннего слоя теки вырабатывают андрогены, которые сквозь базальную мембрану проникают в гранулёзные клетки фолликулярной оболочки и там трансформируются в эстрогены, главным образом, эстрадиол. Таким образом, в фолликулярную полость выделяются эстрогены, а вторичный фолликул становится временным органом эндокринной системы.

Образование фолликулярной полости провоцирует быстрый рост, в течение этого периода диаметр фолликула увеличивается с менее чем 1 мм до 16-20 мм непосредственно перед овуляцией. Теперь яйцеклетка расположена на яйценосном бугорке, или яйценосном холмике (cumulus oophorus). Полость составляет большую часть преовуляторного (третичного) фолликула (граафов пузырёк), количество фолликулярной жидкости примерно в 100 раз больше, чем в антральном фолликуле.

Примерно за 24 часа до овуляции тека-клетки начинают вырабатывать большое количество эстрогена. Повышенное содержание эстрогена стимулирует выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), который и инициирует овуляцию. В стенке фолликула образуется выпячивание (стигма), которое разрывается, и яйцеклетка выходит из фолликула — происходит овуляция. Если зрелый фолликул не прошёл овуляцию, образуется кистозный фолликул.

После овуляции из фолликула (из гранулёзных и тека-клеток) образуется жёлтое тело, вырабатывающее прогестерон. Прогестерон предотвращает преждевременное отторжение функционального слоя эндометрия (менструация). Если яйцеклетка не была оплодотворена, жёлтое тело прекращает функционировать, уровень прогестерона падает, начинается менструация. Если же произошло оплодотворение, яйцеклетка начинает вырабатывать хорионический гонадотропин, который теперь вместо ЛГ стимулирует рост жёлтого тела.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector