Особенности органов дыхания у детей

Обструктивное ночное апноэ

Обструктивное ночное апноэ – это такое состояние, при котором у спящего сохраняются дыхательные движения грудной клетки и живота, однако дыхание полностью прервано по причине смыкания дыхательных путей в районе глотки. При этом храпа не слышно, все происходит в абсолютной тишине. В данном случае человек фактически задыхается, потому что, образно говоря «его душат».

Обструктивное сонное апноэ во сне может иметь такие причины:

— нарушена проходимость в верхних дыхательных путях ( слабый тонус мышц глотки и языка)

Есть мнение, что причиной является нарушение контроля за тонусом мышц глотки со стороны специальных отделов мозга.

Многие специалисты считают, что обструктивное аноэ вызывает не само снижение тонуса мышц глотки, нужна комбинация двух факторов: если у человека по каким-либо причинам сужен просвет верхних дыхательных путей (причины при этом могут быть различными).

Причины сужения верхних дыхательных путей:

  • все аномалии при которых сужается диаметр верхних дыхательных путей (микрогнатия, ретрогнатия, макроглоссия, если подъязычная кость неправильно расположена)
  • верхние дыхательные пути могут быть сужены при аденоидах, гипертрофии миндалин, лимфопролиферативных заболеваниях
  • в районе глотки может находиться опухоль или киста
  • при сужении верхних дыхательных путей в мягких тканях шеи могу тнаблюдаться отечно-воспалительные процессы

Факторы которые могут предрасполагать к возникновению обструкции – это ожирение, кифосколиоз, акромегалия. Обструктивное апноэ может быть следствием приема транквилизатора или алкоголя. Обструкции во время сна часто наблюдаются у пожилых людей (которым более 50 лет). Виновницей обструктивного апноэ может стать и плохая наследственность.

Хирургическое лечение атрезии хоан в Национальном медицинском исследовательском Центре оториноларингологии ФМБА РОССИИ

В Отделе детской ЛОР патологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России с успехом проводят хирургическое лечение атрезии хоан, используя разработанную авторскую методику транссептального доступа, которая позволяет сформировать хоаны, не травмируя слизистую оболочку полости носа, что имеет большое значение для профилактики рецидива заболевания и формирования синехий, то есть послеоперационных осложнений.

Пример из практики

Приводим пример из практики

Ребенок (девочка), П, 1 мес 16 дн., находилась на стационарном лечении в Научно-клиническом отделе детской оториноларингологии с 30.06.2015 по 13.07.2015 г. с основным клиническим диагнозом: Врожденная двусторонняя полная костная атрезия хоан. Сопутствующий диагноз: Перинатальное поражение ЦНС. Синдром тонусных нарушений. МАРС. Анемия легкой степени.

Мама предъявляла жалобы на отсутствие носового дыхания у ребёнка и выделение из носа слизистого характера.

Из анамнеза известно, что указанные жалобы беспокоят с рождения. Ребенок родился в срок 40-41 неделя (27.05.2015), на фоне нарастания дыхательной недостаточности, через два часа после родов проведена интубация трахеи. Экстубация трахеи — 29.05.2015. С 01.06.2015 по 20.06.2015 с диагнозом нижнедолевая сегментарная правосторонняя пневмония, пиодермия, ринит, конъюнктивит девочка была на стационарном лечении в ОГБУЗ «Детской областной клинической больницы» г. Белгород. Проведено СКТ: картина двусторонней атрезии хоан. Рекомендовано консультация в НКЦО г. Москва. Ребёнок консультирован проф. Юнусову А.С. 22.06.2015 г. и направлен на хирургическое лечение в Отдел детской ЛОР патологии ФГБУ НКЦО ФМБА России.

Состояние при поступлении тяжелое.

Кожи и видимые слизистые чистые, бледные. При пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание в легких пуэрильное, проводится в обоих легких, хрипов нет. ЧД 46 в минуту. Тоны сердца ясные, громкие, ритмичные. ЧСС 150 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 70 / 50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень пальпируется у реберного края, не выступает. Локальной болезненности при пальпации не выявлено. Стул 1-2 раза в день, кашицеобразный. Со стороны мочеполовой системы патологии не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Со стороны нервной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

LOR-status.

Форма наружного носа не изменена, слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета. Носовые ходы сужены, больше справа, за счет атрезии носовых ходов. Слизистое отделяемое в носовых ходах. Видимые нижние и средние носовые отечны, при анемизации сокращаются хорошо. Слизистая их бледно-розовая. Видимая часть перегородка носа не искривлена. Область придаточных пазух носа не изменена. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон. По другим ЛОР-органам без особенностей.

Формирование левой хоаны транссептальным доступом под эндотрахеальным наркозом проведено 01.07.2015 г.. Операционный и послеоперационный период без особенностей.

Трубка-протектор удалена на 11 сутки. Ребёнок выписан на 13 день после операции в удовлетворительном состоянии. Носовое дыхание восстановлено слева.

Профилактика и лечение

Чтобы помочь ребенку дышать легче, а также снизить риск возникновения проблем с верхними дыхательными путями в будущем, надо следовать рекомендациям:

  • регулярно чистите передние отделы носа влажными ватными палочками или турундами;
  • в случае скопления в носу большого количества слизи очистить его специальным аспиратором (после использования промыть теплой мыльной водой);
  • играть с малышом, переворачивать его на живот, массировать — это стимулирует активное дыхание и препятствует скоплению слизи в носоглотке;
  • поддерживать в доме оптимальную температуру и влажность;
  • в сезон несколько раз в день увлажнять носоглотку ребенка каплями для носа или поддерживать правильную влажность воздуха с помощью специального приспособления — увлажнителя воздуха;
  • проветривайте детскую комнату каждый день, желательно перед сном;
  • следует проводить в детской комнате регулярно влажную оборку, а также избавляться от ненужных ковров, мягких игрушек;
  • при появлении симптомов насморка лечение ребенка необходимо обсудить с педиатром.

Таким образом, насморк может быть физиологическим явлением, а также сигналом о затрудненном дыхании малыша из-за болезни

В любом случае он должен привлечь внимание родителей, стать стимулом для улучшения условий в доме и правильного ухода за носиком малыша

Мочевыделительная система

Имеется незрелость нефронов (структурных единиц почек), в которых фильтруется и образуется моча, происходит обмен солей (натрия, хлора) и воды. Однако у недоношенного крохи этот процесс нарушен. Поэтому повышена склонность к образованию отеков и быстрой потере жидкости (обезвоживанию).

Ранние отеки появляются либо еще внутриутробно, либо в первые часы/дни жизни. Они мягкие и распространенные (не имеют четкого мета расположения), обычно исчезают на первой-второй неделе жизни.

Поздние отеки возникают на второй-третьей неделе жизни — больше связано с питанием или заболеваниями малыша. Они плотные и имеют определеннее место расположения: бедра, голени, стопы и нижняя треть живота. 

Как видите, немало опасностей подстерегает недоношенного малыша на пути к выживанию. Поэтому лучше придерживайтесь рекомендаций врачей, чтобы сохранить беременность, как можно дольше даже при наличии высокого риска преждевременных родов. Например, при повышенном тонусе матки или преждевременном излитии околоплодных вод.

Что же делать, если, несмотря на все предосторожности, малютка появился на свет? Как помочь своему крохе? Не паниковать! Ибо он остро чувствует как отрицательные, так и положительные эмоции мамы. В следующем материале — особенности развития нервной системы у недоношенных малышей Недоношенный ребенок: особенности нервной системы

В следующем материале — особенности развития нервной системы у недоношенных малышей Недоношенный ребенок: особенности нервной системы

Также читайте:

врач-ординатор детского отделения

фото: http://globallookpress.com

Первая помощь

Ольга Аполлонова, «АиФ-Дальинформ»: Зинаида Анатольевна, какие задачи стоят перед специалистами – неонатологами? Что это за профессия?

Фото: АиФ/ Ольга Аполлонова

Зинаида Комарова: Многие будущие мамы и папы, даже бабушки и дедушки, зачастую не знают, кто такой неонатолог. В лучшем случае нас называют терапевтами, педиатрами и микро-педиатрами. На самом деле, неонатолог – это специалист, который первым встречает новорождённых в родильном зале. То есть малыши сразу после рождения попадают не в руки акушера. Акушеры-гинекологи  только принимают детей, а после остаются с мамой следить за её состоянием. Новорождённых передают в наши руки. Именно неонатологи оказывают новорождённому помощь, если возникает такая потребность.

—  При какой ситуации возникает потребность в помощи малышу?

— Для нас самое главное, чтобы ребёнок сделал первый вдох. Ведь при первом вдохе происходит переключение всего организма. У мамы в животе было всё по-другому – по-другому происходило сердцебиение, дыхание и питание.

И вот, при рождении, за считанные минуты новорождённый должен из этого образа жизни перестроиться на внеутробный. У него расправляются лёгкие, иначе начинает биться сердечко. Перестраиваются другие функции организма.

Досье

Зинаида Комарова — доцент кафедры педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации врачей Дальневосточного государственного медицинского университета, консультант неонатологической службы Хабаровского перинатального центра, главный внештатный неонатолог министерства здравоохранения Хабаровского края, кандидат медицинских наук.

— Но была же раньше практика: если сразу после рождения малыш молчит — его переворачивают головой вниз, и шлёпают по попе. Этот метод сейчас не применяют?

— Этого ни в коем случае нельзя делать! Для нас очень важно, чтобы ребёнок сам настроился. В современной неонатологии в приоритете гуманные методы оказания помощи

Мы, зная физиологические законы, помогаем ребёнку появиться на свет здоровым, поддерживаем его контакт с мамой. Для этого детей сразу после родов прикладывают к груди, обеспечивая контакт «кожа к коже».

Введено также новое понятие: отсроченное пережатие пуповины. При любых родах — будь то кесарево сечение или обычные, пуповина сразу не пересекается, мы ждём окончания пульсации пуповины. Теперь в стандарты заведено время ожидания: от 60 до 120 секунд. Если пуповину перерезать раньше, есть вероятность анемии у младенца, то есть низкого гемоглобина.

Вовремя проведённая процедура помогает малышу улучшить дыхание, настроить работу желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы, независимо от того, доношенный ребёнок, или нет. Для недоношенных первая помощь особенно важна.

Профилактика заболевания

Профилактические мероприятия при появлении частого дыхания сводятся к профилактике возможных заболеваний, провоцирующих его. Острые инфекционные болезни носоглотки, хронические бронхиты, ларингиты, риниты, аллергия вызывают сужение дыхательных проходов. Особо актуально это для грудных детей, которые из-за возраста не могут полноценно дышать. Их носик всегда должен быть чистым от слизи.

Ребенку следует заниматься спортом, а родители обязаны обеспечить ему полноценное питание, исключающее набор лишнего веса. Важным моментом станет профилактика стрессов. Режим дня, развитие навыков общения с другими детьми, правильное отношение к учебе и оценкам, сокращение времени, проводимого за компьютером – главные помощники родителей.

Команда постназального затекания

Часто мамы жалуются, что хрипы в носу усиливаются по утрам, а также сопровождаются кашлем. При этом аспираторную слизь удалить невозможно, как будто она сидит очень глубоко. В этом случае можно заподозрить синдром постназального затекания.

Синдром постназальной железы — патологическое явление, при котором слизь, образующаяся в носоглотке, стекает и скапливается на задней стенке глотке вызывая воспаление.

Его симптомы:

  • кряхтение в носу по ночам и утрам;
  • кашель после пробуждения;
  • покраснение горла;
  • беспокойный сон;
  • ощущение кома в горле, першение в горле (об этом, к сожалению, могут сказать только дети постарше).

Причина синдрома заболевания задних желез — насморк, причём всевозможные (аллергические, инфекционные — неважно). В норме слизь из носа течет как наружу, так и внутрь глотки, но не должна накапливаться на стенках глотки

И здесь снова следует упомянуть о сухости воздуха — именно этот фактор вызывает сгущение слизи, поэтому она висит на задней стенке глотки, провоцируя боль в горле, кашель и хрюканье в носу.

Особенности острого и хронического бронхита у детей

В большинстве случаев врачи справляются с лечением острой формы бронхита у детей. Если спустя четыре недели ребёнок продолжает кашлять, то диагноз меняют на затяжной бронхит. Подобное состояние продолжается до нескольких месяцев.

Главная опасность острой формы заключена в последствиях и осложнениях бронхита у детей. Про риск развития хронического бронхита или пневмонии уже говорилось. Возможно также перерастание в обструктивный бронхит, при котором начинаются проблемы с самим дыханием из-за отека и спазма. Развивается дыхательная недостаточность, одышка, становится тяжело дышать, что несет реальную угрозу жизни, особенно если ребёнок еще мал и с трудом может объяснить свои ощущения. В таком случае нужно как можно скорее обратиться к врачу, а при резком ухудшении состояния или выраженном ограничении дыхания — незамедлительно вызвать скорую помощь5.

Педиатры успешно проводят лечение острого бронхита у детей, но с хронической формой все сложней. Ее достаточно тяжело обнаружить у ребенка, ведь официально, диагноз ставится по прошествии двух лет минимум.

Для выявления хронической формы может потребоваться дополнительная диагностика, наблюдения, сбор анамнеза (опрос) у родителей. Сопоставив все данные, наблюдения, врач может поставить правильный диагноз.

При выявлении хронической формы важно вовремя замечать обострения заболевания, а также его ремиссии (затихание). Когда организм ребёнка атакует очередной приступ, проявляются следующие симптомы интоксикации:

  • Возникает головная боль, слабость, ухудшается общее самочувствие;
  • Повышенная потливость, особенно ночью;
  • Ощущается постоянная усталость;
  • Может повыситься температура.

Когда наступает ремиссия, все симптомы уходят, как сам кашель5.

Недавно терминология хронического бронхита у детей порождала споры в медицинском сообществе. У взрослых людей толчком для формирования хронического заболевания становятся курение или работа, связанная с опасным химическим или механическим производством (например, шахтеры). По понятным причинам, подобное не может относиться к ребёнку. Однако хронический бронхит у детей возникает довольно часто.

Также дети чаще страдают от бактериальной инфекции. Возможно, это связано с тем, что иммунитет в раннем возрасте еще плохо сформирован. Любое острое респираторное заболевание открывает доступ к бактериальному заражению, иммунитет просто не успевает среагировать, так как занят вирусной инфекцией2.

Причины насморка у новорождённых детей

Вариантов, почему у новорождённого ребёнка возникает насморк, может быть несколько. Необязательно болезнь вызвана вирусом, от которого в скором времени заболеет вся семья. Рассмотрим основные причины насморка у детей до года.

Причина Подробнее Как решить?
Инфекция Ежедневно человек сталкивается с воздействием тысяч вирусов и бактерий. Иммунитет грудничка не всегда может с ним справиться, и подхватить простуду — особенно поздней осенью и зимой, когда существенно возрастает опасность переохлаждения — проще простого. Об инфекционной природе болезни в первую очередь говорит повышенная температура у малыша Не пытайтесь в этом случае полностью вылечить насморк у новорождённого ребёнка самостоятельно — обратитесь к врачу-педиатру за квалифицированной помощью, а если температура поднимается выше 38 °C — вызывайте скорую помощь
Инородное тело в носовом проходе Старайтесь не оставлять новорождённого ребёнка без присмотра и окружайте его игрушками, подходящими по возрасту. Ведь во время игры из желания познакомиться поближе с предметами, которые встретились впервые в жизни, малыш может засунуть мелкую деталь в носовой проход. И взрослый не сможет своевременно это обнаружить, не говоря о том, чтобы безболезненно извлечь посторонний предмет и снова позволить ребёнку свободно дышать Если самостоятельно освободить носовой проход ребёнка не получается, обратитесь к врачу. Если предмет крупный и причиняет малышу очевидную боль, вызовите скорую помощь или службу спасения
Недостаточно влажный и / или слишком пыльный воздух в квартире Жизнь в российском климате невозможно представить без центрального отопления, а в межсезонье — без дополнительных обогревателей. К сожалению, у искусственного повышения температуры в жилых помещениях есть ощутимый минус: воздух становится сухим, а дышать таким воздухом постоянно крайне неполезно для здоровья, особенно здоровья маленького ребёнка Необходимо следить за уровнем влажности во всей квартире и преимущественно в детской комнате. Детский врач Евгений Комаровский рекомендует поддерживать в детской уровень влажности 60 % и увеличивать его на 10 %, если малыш заболел: ведь чем сильнее увлажнён воздух, тем меньше пересыхают слизистые, а значит, проходит заложенность носа, облегчается дыхание. Для новорождённого это ещё важнее — ведь в силу физиологических особенностей грудной ребёнок не может дышать ртом. К счастью, современный рынок предоставляет достойный выбор увлажнителей воздуха с разными опциями. Если на данный момент ваша семья не может позволить себе покупку бытовой техники, увлажняйте воздух пульверизатором, расставляйте в детской комнате ёмкости с водой или развешивайте влажные простыни
Аллергическая реакция на шерсть домашних животных, отдельные компоненты рациона, бытовую химию и тому подобное В случае возникновения аллергии у грудного ребёнка насморк может стать одним из её симптомов, сопровождаясь слезотечением и частым чиханием Необходимо как можно скорее определить, что вызвало аллергическую реакцию, и исключить аллерген из окружения или питания малыша. Для лечения аллергии могут потребоваться антигистаминные препараты, но за назначением следует обратиться к врачу. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением, это может быть опасно для здоровья и даже жизни вашего ребёнка — особенно когда срок этой жизни составляет всего несколько месяцев

Показания к началу Заместительной почечной терапии – гемодиализу:

  • гиперкалиемия выше 6 ммоль/л, метаболичиский ацидоз, который не поддается коррекции;
  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 10 мл/мин и < , или уровень мочевины крови >36ммоль/л;
  • уремический перикардит;
  • жизнеопасная гипергидратация, отек легких рефрактерный к терапии мочегонными;
  • наличие олигоанурии – выделения в сутки не более 0,5 л мочи даже при форсированном диурезе
  • прогрессирующая уремическая энцефалопатия и/или нейропатия;

В дневном стационаре – отделении гемодиализа вам помогут:

  • Определить причины возникновения почечной дисфункции;
  • Определить патологические изменения: острая или хроническая недостаточность;
  • Провести качественный медицинский осмотр;
  • Назначить диагностику почечной недостаточности;
  • Произвести лечение почечной недостаточности;
  • Составить прогноз по окончанию лечения;
  • Назначить профилактику почечной недостаточности.

Процедура проводится 3 раза в неделю. Длительность ее составляет от 240 мин до 270 мин.

В дневном стационаре проводятся:

  • определение программы или метода диализа, в том числе с учетом степени тяжести основного и сопутствующих заболеваний и наличия инфекционных и неинфекционных осложнений;
  • оценка функции доступа для диализа;
  • изменение предписания лечения методами диализа в зависимости от клинического состояния пациента, функции доступа для диализа и изменения степени тяжести, сопутствующих заболеваний;
  • динамическое наблюдение больных, получающих лечение методами диализа. Проведение антропометрии, измерение артериального давления, пульса, температуры тела, контроль функции доступа для диализа, состояния гидратации или верификация величины «сухого веса», дозы диализа, эффективного времени диализа, не восполняемой ультрафильтрации и других параметров процедуры диализа;
  • назначение и оценку лабораторного и инструментального обследования для обеспечения контроля качества лечения;
  • обеспечивает тщательное обследование больных с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, вторичного гиперпаратиреоза, неконтролируемой артериальной гипертензией, проводится лечение интрадиализной гипертензии ежедневными сеансами гемодиализа, ГДФ- ONLINE;
  • диализная терапия Минерально — костных нарушений дополняется современной фармакотерапией, в частности кальцимиметиками, несодержащими кальций фосфат-связывающими препаратами, активаторами рецепторов витамина Д;
  • оценку риска развития осложнений, связанных с оказанием медицинской помощи методами диализа;
  • выработку рекомендаций по тактике лечения и обследования;
  • обеспечивает отбор, обследование и перевод больных на трансплантацию почки, при необходимости направляет в нефрологическое отделение потенциальных реципиентов и доноров для обследования на предмет возможности выполнения трансплантации;
  • проводит обучение пациентов с хронической почечной недостаточностью и их родственников методам контроля и профилактики осложнений диализного доступа, а также осложнений хронической почечной недостаточности.

Отделение развернуто на 15 ди­ализных мест. Парк аппаратов «Искусственная почка» насчитывает 15 диализных мест, работающих в 4 смены круглосуточно. Для диализа используются диализаторы с мембраной нового поколения (из полисульфона, благодаря высокой проницаемости такой мембраны кровь проходит глубокую очистку, и выводится больший объем токсинов, чем с обычной мембраной из целлюлозы), глюкозосодержащие концентраты диализирующей жидкости, установлена высокопроизводительная система водоочистки, качество воды которой полностью соответствует мировым стандартам

Наше отделение оборудовано пандусами, поручнями, что очень важно для пациентов с ограниченными возможностями здоровья

В отделении гемодиализа пациенты могут получить консультативную помощь всех специалистов НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина –филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России. Подключение к аппарату искусственной почки и регулярное прохождение процедуры позволяют продлить жизнь от 15 до 25 лет. Пациенты, отказавшиеся от данной процедуры, имеют риск летального исхода намного раньше – за считанные месяцы.

Причины слишком частого дыхания у новорожденных

Если младенец дышит чаще нормы, описанной выше, это повод задуматься:

  • нет ли у ребенка патологии нервов;
  • нет ли затруднения дыхания – тогда он вдыхает с явным усилием, напрягаясь и раздувая ноздри, при этом возможны хрипы; в этом случае сразу вызывайте врача;
  • возможно, малыш простудился.

Не путайте затрудненное дыхание с пуэрильным. Последнее характеризуется шумом на выдохе, которого в норме должно быть практически не слышно (обычно слышен только вдох). Также на выдохе слышен небольшой шум. Что это означает? Просто определенное строение альвеолярного слоя и бронхов в раннем возрасте. Обычно причин для беспокойства нет.

При больших отеках, сопровождающих учащенное дыхание у младенцев, есть риск возможной патологии сердца. Незамедлительно сообщите об этом доктору.

Если ребенок дышит во сне очень часто (иногда с открытым ртом), это может свидетельствовать о повышенной температуре тела. Впрочем, открывание рта может быть при сне без подушки, когда голова запрокинута. В таком случае лучше подложить под голову тоненькую подушку.

Во время бодрствования малыш может часто вздыхать. Не стоит переживать по этому поводу – скорее всего, он просто устал и хочет спать, следует уложить его в кроватку.

Причины бронхита у детей

Как и у взрослых людей, бронхит у детей развивается преимущественно из-за вирусной инфекции. Летом ребенок набирается сил, а осенью, зимой и весной болеет очень часто. Это привычная картина, особенно если ребенок ходит в детский сад или образовательное учреждение. Организм ребенка атакуют следующие вирусы:

  • грипп типа А, B, С и парагрипп;
  • адено- и риновирусы;
  • короновирус
  • респираторно-синцитиальный вирус
  • метапневмовирус

Гораздо реже, чем вирусы, но гораздо чаще, чем у взрослых, причиной бронхита у маленьких детей становятся бактериальные инфекции:

  • возбудитель коклюша (бордетелла);
  • хламидии;
  • микоплазма;
  • стафилококки;
  • пневмококки;
  • стрептококки.

Эндокринная система

Кора надпочечников незрелая, поэтому она быстро истощается, что приводит к замедленной выработке гормонов — развивается временная надпочечниковая недостаточность.

Между тем, например, кортизол необходим для обеспечения реакции на стресс (роды) и адаптации к внеутробным условиям жизни. Проявляется надпочечниковая недостаточность ухудшением общего состояния крохи: уменьшается количество мочи, резко падает артериальное давление, понижается температура тела, учащается пульс и другие признаки.    

У недоношенного ребенка временно понижена функция щитовидной железы. Состояние проявляется затянувшейся желтухой новорожденных, склонностью к отекам, нарушением ритма и глубины дыхания, замедленным нарастанием массы тела и другими признаками.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector